Por cuarentena, escasean radiactivos contra el cáncer en Colombia

11/05/2020
Cientos de pacientes de cáncer en todo el país se han quedado sin los radiofármacos fundamentales para sus terapias, a causa de las disrupciones causadas por la COVID-19 al transporte mundial y a muchas cadenas de suministro. Este reportaje es parte de Centinela COVID-19, un proyecto de periodismo colaborativo y transfronterizo sobre la respuesta a la COVID-19 en América Latina, del Centro Latinoamericano de Investigación Periodística (CLIP), en el que participa La Liga Contra el Silencio.
Crédito: Mauricio Alvarado | El Espectador.

Por: Andrés Bermúdez Liévano (CLIP), con el apoyo del Pulitzer Center y de Oxfam, como parte del proyecto Centinela COVID-19 *.

Warnes Macareno lleva dos meses esperando el tratamiento para su cáncer de tiroides, pero el ingrediente central de su yodoterapia lleva ese mismo tiempo escaso en Cartagena. “Me preocupa porque soy un paciente de alto riesgo y tengo metástasis en el pulmón”, dice.

Es la misma situación de María Villegas, quien espera en su casa en El Carmen de Bolívar noticias de sus médicos. “Tenía programada la terapia para el 24 de marzo pero me la cancelaron. Pensé que a finales de abril, pero he llamado y nada. No se puede sin yodo”, dice.

Ellos son dos de los 55 pacientes en el Centro de Medicina Nuclear del Caribe que están en lista de espera para hacerse tratamiento con Yodo-131, pero este material radiactivo importado no está casi llegando a los hospitales en Colombia. Como ellos, cientos de pacientes de cáncer en todo el país se han quedado sin los radiofármacos fundamentales para sus terapias, a causa de las disrupciones causadas por la COVID-19 al transporte mundial y a muchas cadenas de suministro.

“Los pacientes llaman todo el tiempo a preguntar si ya pueden venir, pero desde hace dos meses no me llega. Algunos incluso han puesto acciones de tutela, pero ¿cómo le explicas a un juez que no hay de dónde sacarlo?”, pregunta Algio de León, médico nuclear y ex secretario de salud de Bolívar.

Al menos 86 centros de medicina nuclear en todo el país reportaron escasez o ausencia total de estos productos en el último mes, reveló un sondeo hecho por la Asociación Colombiana de Medicina Nuclear entre 90 servicios (de los 114 registrados) en 25 ciudades. De estos, 82 centros incluso cerraron sus servicios en algún momento.

Esto está significando barreras en el acceso a diagnóstico y tratamiento para cientos de personas, que –de no remediarse esta situación- seguramente verán sus enfermedades avanzar de estadio, coinciden siete médicos nucleares, oncólogos y radiofarmacólogos de cuatro ciudades consultados por la alianza periodística Centinela COVID-19.

Por esto, la asociación médica que agrupa a estos servicios le viene pidiendo al gobierno de Iván Duque desde el 30 de marzo que los declare medicamentos vitales no disponibles, una medida temporal que permitiría a Colombia encontrar fuentes alternas de suministro. Los importadores de estos productos están en desacuerdo, insistiendo en que no hay desabastecimiento y que ya reorganizaron sus cadenas de suministro para superar las dificultades.

Radiofármacos que se desvanecen

Los radiofármacos, que son sintetizados por médicos nucleares y radiofarmacéuticos a partir de isótopos radiactivos y otras moléculas, son esenciales para diagnosticar y tratar varios tipos de cáncer.

Mientras la radioterapia se hace con equipos que emiten rayos hacia el cuerpo del paciente, estos fármacos irradian internamente ciertos órganos y destruyen los tejidos cancerígenos. Por ejemplo, el Yodo-131 ingerido oralmente se usa para combatir el cáncer de tiroides y enfermedades benignas como el hipertiroidismo. El Lutecio-177 se usa en pacientes que tienen cáncer de próstata con metástasis en otras partes del cuerpo o que tienen tumores neuroendocrinos. El Radio-223, administrado por vía intravenosa, también se emplea en el tratamiento contra el cáncer de próstata.

Otro de ellos, el tecnecio 99 metaestable, es el material radiactivo que permite tomar imágenes del cuerpo con una cámara gamma. Estas gammagrafías se usan con frecuencia en pacientes con cáncer de seno o de próstata, para establecer el estadio de la enfermedad y si tienen metástasis en otros órganos como en los huesos. Ese mismo material se usa en las cirugías radioguiadas, que permiten extraer ganglios de manera selectiva y evitar cirugías más severas.

A pesar de su frecuente uso, ninguna de estas materias primas se produce en Colombia, que suele traerlos de Francia, Alemania, Sudáfrica, Estados Unidos, Canadá o los Países Bajos. Pero entre la COVID-19 y la particularidad de que estos isótopos radiactivos se consumen a sí mismos de manera natural en semanas o incluso días, importarlos se volvió una labor titánica en la que el tiempo es el principal enemigo.

Normalmente se usaban vuelos comerciales para traerlos, dado que cualquier retraso implica una pérdida de material. Para que un paciente reciba una dosis de 100 milicurios de Yodo-131, entre 120 y 130 milicurios tienen que salir del reactor nuclear donde se suele producir en Europa. Una semana después, solo quedará la mitad de esa cantidad.

Las seis empresas que importan estos materiales radiactivos están trabajando ahora con las aerolíneas de carga, pero la menor frecuencia de vuelos y la multiplicidad de escalas ha aumentado los tiempos de viaje hasta en cuatro días (con rutas como París – Amsterdam – Luxemburgo – Estambul – Bogotá) y se termina perdiendo mucho material en el camino.

A esto se suma que algunos fabricantes han disminuido su producción o la suspendieron del todo, por lo que los precios han aumentado. Por todo esto, más la caída del peso colombiano frente al dólar, un kit generador para producir tecnecio 99, partiendo de un isótopo de molibdeno, pasó de costar 8 a 12 millones de pesos (1800 a 2800 dólares) en un mes.

El resultado de esta tormenta perfecta es que la mayoría de los médicos nucleares en Colombia ya no está recibiendo este material que solía llegar al país los sábados o domingos. Esa regularidad les permitía comenzar a trabajar en el laboratorio el lunes a primera hora y aprovechar al máximo el material que, al finalizar la semana, se había reducido considerablemente.

“El mes de abril prácticamente no trabajamos. El problema es la incertidumbre: no sabemos si citar pacientes, si programar tratamientos o gammagrafías, porque no sabemos si va a haber material”, dice Juan Luis Londoño, médico nuclear que trabaja en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y en la Clínica Medellín.

Él calcula que tiene unos 150 pacientes con gammagrafías represadas. Sin éstas, resulta casi imposible ver si hay metástasis de huesos en un cáncer, tomar decisiones sobre cirugías o entender si el tratamiento ha servido.

Son historias que se repiten en casi todo el país. En el sondeo de la asociación médica del sector, 78 centros dijeron no haber recibido suficiente yodo en el último mes, 72 hablaron de falta de generadores de tecnecio y 84 no recibieron unidosis ya preparadas de distintos radiofármacos. El problema solo parece ser menos grave en Bogotá, donde tienen sus sedes las empresas importadoras.

“El costo es tener pacientes sin atender y servicios cerrados, en algunos casos desde hace 45 días. Podemos hacer consultas, pero, sin poder ofrecer tratamiento, no tiene sentido. Sin material radiactivo, no hacemos nada”, dice Carlos Granados, jefe de medicina nuclear del Instituto Nacional de Cancerología y del Hospital San Ignacio, además de presidente de la Asociación Colombiana de Medicina Nuclear.

Esto significa que, de las distintas herramientas de la medicina nuclear, la única que está funcionando con cierta normalidad en Colombia son las tomografías por emisión de positrones, más conocidas como PET scan. Esto es posible porque el material radiactivo que usan (Fluor-18) es el único que se produce en cuatro ciudades del país, aunque su uso es más limitado por su grado de especialización y su alto costo.

Cuando el tiempo es oro

Esa ausencia de material radiactivo ha llevado a varios a plantearse las limitaciones de la política de seguridad farmacéutica en Colombia. En el país se producían algunos de esos isótopos hasta 1990, en el reactor nuclear que manejaba el extinto Instituto de Asuntos Nucleares (IAN).

“Siendo uno de los países latinoamericanos que más consume material radiactivo para gammagrafías, ¿cómo no producimos nuestros propios radiofármacos?”, pregunta De León.

En lo inmediato, no obstante, la crisis sanitaria está teniendo un efecto dominó, que ha exacerbado muchos problemas que vienen de tiempo atrás.

Los médicos no solo no están logrando hacer la planeación milimétrica que requieren estos radiofármacos, algunos de los cuales como el tecnecio 99 solo duran más de seis horas, sino que tampoco pueden atender más de cierto número de pacientes por semana. Cada médico nuclear tiene una cuota permitida de manejo de material radiactivo, que regulan el Servicio Geológico Colombiano y el sector de minas. Esto significa que, aún en un hipotético escenario de abundancia de material con el cual trabajar, no podrían ofrecer terapia a todos los pacientes que están esperando tenerla.

A esa disrupción se suma un temor adicional compartido por muchos oncólogos. En su visión, la recomendación de aplazar todos los tratamientos y cirugías que no fueran esenciales, con el ánimo de reducir la carga sobre el sistema de salud y los hospitales, era una medida adecuada en marzo, cuando el escenario más pesimista indicaba que el pico de la pandemia podría ocurrir en Colombia tan pronto como mayo.

Hoy les preocupa que, a medida que las medidas de distanciamiento social han permitido demorar ese pico en el tiempo y preparar mejor al sistema de salud para responder a la COVID-19, puede haber un daño colateral en las personas con cáncer. Muchos de esos tratamientos y cirugías pospuestos no admiten aplazamientos de más de tres meses. Eso los lleva a temer que la progresión natural de las enfermedades de esos pacientes pueda terminar creándole una nueva presión al sistema de salud en uno o dos meses, ya no por cuenta de la COVID-19 sino de los pacientes de cáncer postergados – y quizás incluso coincidiendo con el pico de la pandemia.

Es una de las razones por las que muchos oncólogos creen que a los institutos centrados únicamente en el cáncer -como el Instituto Nacional de Cancerología o la Liga Colombiana contra el Cáncer- se les debería permitir mantenerse ‘libres de COVID’. Es decir, que Colombia siga el modelo de Alemania de clasificación de centros médicos, en el que algunos de los más especializados sigan tratando enfermedades que también son urgentes.

Colombia no es el único país de la región donde los pacientes oncológicos están en riesgo por las consecuencias sociales de la COVID-19. En Ecuador, cientos de pacientes necesitan de sus tratamientos con urgencia para poder llevar una calidad de vida digna y —en muchos casos— para poder sobrevivir. Como cuenta GK en este reportaje, muchas personas con cáncer llevan dos meses esperando terapias críticas que han sido postergadas indefinidamente, sin recibir medicamentos cuya circulación se ha reducido al mínimo en medio de la crisis sanitaria e incluso sin poder consultar a un oncólogo.

En Perú, los pacientes con cáncer han continuado con sus quimioterapias y radioterapias, pero muchas cirugías urgentes y los exámenes de prevención, detección y chequeos de control de cáncer se postergaron desde mediados de marzo hasta que acabe la cuarentena. A eso se suma que la mayoría de centros oncológicos están en Lima, por lo que cerca de la mitad de los pacientes oncológicos que se atienden allí llegan de otras regiones y no han podido viajar.

Una posible solución en veremos

Los médicos nucleares le han planteado una posible solución al ministro de Salud Fernando Ruiz en dos cartas desde finales de marzo: que el Invima declare varios de estos insumos como ‘medicamentos vitales no disponibles’. Eso significaría que, en la definición de la entidad que regula los medicamentos en el país, serían “indispensables e irremplazables para salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un paciente y no se encuentran disponibles en el país o las cantidades no son suficientes”.

Esa decisión permitiría que Colombia los importe de otros países de América Latina que tienen industria local de material radiactivo. Actualmente Argentina y Brasil producen y exportan isótopos, México los produce pero los destina casi por completo a su mercado interno, y Perú y Chile producen algunos.

Esas compras en la región hoy no están autorizadas porque, a ojos del Invima, no cumplen con sus estrictos estándares de calidad. Los médicos nucleares colombianos están argumentando que la actual crisis de salud amerita medidas especiales y que esos países llevan produciéndolos desde hace décadas.

“El Gobierno ha expresado su voluntad para resolver el problema, pero mientras la epidemia persista nos preocupa que los costos serán muy altos y que los terminará absorbiendo un sistema de salud que ya está golpeado. En un contexto de emergencia, pedimos que como medida de excepción se facilite la entrada de material radiactivo de otros países”, dice Carlos Granados.

Los importadores están en desacuerdo con esa declaratoria. En una reunión con el Invima el pasado miércoles 6 de mayo expusieron que no hay un problema de desabastecimiento del material, sino de transporte y logística por cuenta de la pandemia.

“Tuvimos un problema, pero se solucionó. Desde el 23 de marzo hasta el 10 de abril no hubo nada de material, pero eso se regularizó y todas las casas están trayendo. Aún hay retrasos de algunos días, pero si sumas a todas estamos en capacidad de abastecimiento”, argumenta Guillermo Flórez, gerente de medicina nuclear de la empresa Quirúrgicos Limitada.

“En 20 años es la primera vez que tenemos dificultades para traer material radiactivo”, dice Flórez.

En la visión de los importadores, la declaratoria solo tendría sentido si los fabricantes no estuvieran produciendo el material radiactivo, cosa que no ha sucedido puesto que reactores nucleares y la industria farmacológica están cobijados por las excepciones en las cuarentenas.

Su mayor reto, insisten, es encontrar vuelos de carga frecuentes y predecibles, algo en lo que están trabajando con las aerolíneas y el Gobierno. Esos problemas de transporte no se resolverían, señala Flórez, si se permite importar de los países de la región, ni tampoco evitaría el aumento del costo de transporte dentro de Colombia en ausencia de vuelos comerciales.

En todo caso, las empresas se oponen a una regulación que, así sea de manera temporal, llevaría a cambiar las reglas ordinarias de importaciones, que hoy requieren al menos cuatro licencias y registros distintos de los sectores de salud, minas y comercio exterior.

“No hay escasez de material radiactivo ni ningún desabastecimiento de kits fríos para producir radiofármacos. El problema que se había presentado era de los vuelos, pero ya se solucionó el transporte. Lo que sí es claro es que todo se ha incrementado por el dólar, por el aumento de los insumos como de los fletes”, coincide Liliana Ardila de Isomedix.

Los importadores creen que el centro del problema es que, entre la pandemia, el cese de atención de los médicos de consulta externa que remiten a los pacientes y los aplazamientos de tratamientos, ha bajado el número de personas que requieren radiofármacos y que eso está encareciendo aún más los servicios de medicina nuclear.

Los médicos nucleares discrepan de la postura de las importadoras de que el material está ampliamente disponible desde mediados de abril. 71 centros señalaron que los problemas de suministro persistían en la última semana del mes, un número más bajo que el resto del mes pero igualmente significativo.

Al preguntarles la ACMN cuál factor había pesado más en la disrupción de servicios médicos, 86 centros le asignaron la máxima puntuación a la ausencia de material radiactivo, mientras que 20 le dieron la misma importancia a la disminución de pacientes y 28 a la pandemia.  “Desde hace mes y medio no hemos tenido yodo”, dice Juan Luis Londoño, médico del hospital San Vicente de Paúl.

El Ministerio de Salud y el Invima deberán dirimir esa diferencia de visiones. En la tarde del viernes 8 de mayo, más de un mes después dela primera carta de la asociación de médicos nucleares, se llevó finalmente a cabo una reunión con todo el sector.

Ese día las empresas importadoras se comprometieron a mantener el flujo de material, acordaron una veeduría para verificar el suministro y crearon mesas de trabajo para abordar otros aristas del problema. “Lo que importa es que los pacientes sean atendidos, sea que le compren a uno o al otro, pero siempre cumpliendo la ley”, dice el importador Guillermo Flórez. 

Para el Invima, estas mesas de trabajo deberían resolver los problemas identificados, como priorizar trámites de registro pendientes de otros materiales, asegurar su transporte y elaborar un plan para fabricar algunos materiales en el país. Serán también esas mesas las que, si la situación no cambia, evaluarán la posibilidad de declararlos medicamentos vitales no disponibles. “Lo dirán las circunstancias, no se descarta”, dijo su director Julio César Aldana.

Si esta solución del Gobierno, que no parece haber contemplado esta situación al decretar la cuarentena, no logra que los radiofármacos lleguen a los centros de medicina nuclear en todo el país, el reloj seguirá corriendo y los más damnificados serán los pacientes con cáncer que hoy dependen de éstos.

* Centinela COVID-19 es un proyecto de periodismo colaborativo y transfronterizo sobre la respuesta a la COVID-19 en América Latina, del Centro Latinoamericano de Investigación Periodística (CLIP), Chequeado (Argentina), El Deber (Bolivia), Agência Pública (Brasil), El Espectador y La Liga Contra el Silencio (Colombia), La Voz de Guanacaste (Costa Rica), Ciper (Chile), GK (Ecuador), El Faro (El Salvador), No Ficción (Guatemala), Quinto Elemento Lab (México), El Surtidor (Paraguay), IDL-Reporteros (Perú) y Univision Noticias (Estados Unidos), con el apoyo de Oxfam y el Pulitzer Center on Crisis Reporting.

Centinela Covid-19
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